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摘要：

調(diào)查報告寫明，這起滑坡事故與降水、地下水及地震等因素均無關(guān)，事故發(fā)生的直接原因為施工方邊坡開挖改變了斜坡的地表形態(tài)和應(yīng)力分布，降低了山體抗滑力，導(dǎo)致坡體失穩(wěn)，形成滑坡。?

2022年1月4日凌晨，搜救人員在山體滑坡現(xiàn)場展開搜救。新華社 資料圖

“項目建設(shè)有關(guān)單位目無法規(guī)膽大妄為。項目施工圖未審定就招標(biāo)，邊坡治理地勘資料及手續(xù)不完善就進(jìn)行設(shè)計，未辦理施工許可、設(shè)計圖未審定就施工，勞務(wù)人員未培訓(xùn)就上崗?！比涨?，貴州省應(yīng)急管理廳公布了畢節(jié)市金海湖新區(qū)“1·3”在建工地山體滑坡重大事故調(diào)查報告。這起事故共造成14人死亡，國務(wù)院安委會曾對這起事故查處實行掛牌督辦。

調(diào)查報告寫明，這起滑坡事故與降水、地下水及地震等因素均無關(guān)，事故發(fā)生的直接原因為施工方邊坡開挖改變了斜坡的地表形態(tài)和應(yīng)力分布，降低了山體抗滑力，導(dǎo)致坡體失穩(wěn)，形成滑坡。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查報告還披露，這或許是一起本可以避免的悲劇，該山體也曾發(fā)生過滑移情況，但項目建設(shè)單位“冒險蠻干”。事故前7分鐘施工單位安全員發(fā)現(xiàn)一側(cè)邊坡有掉塊現(xiàn)象要求撤離，卻被現(xiàn)場的施工人員敷衍了事，導(dǎo)致現(xiàn)場人員并未及時向安全地帶撤離。

從項目單位到施工單位層層違規(guī)

2022年1月3日18時55分許，貴州省畢節(jié)市金海湖新區(qū)歸化街道辦事處香田村在建的畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓邊坡支護(hù)工程在施工過程中，突然發(fā)生山體滑坡，最終造成14名施工作業(yè)人員死亡、3人受傷。后調(diào)查組通過查看附近氣象站和地震臺網(wǎng)的數(shù)據(jù)信息，排除了降雨、地下水或地震導(dǎo)致滑坡的可能。

經(jīng)查，這起事故成因并非天災(zāi)，而為人禍。項目建設(shè)單位、施工單位、山體邊坡勘察設(shè)計單位及監(jiān)理單位等都存在問題。

建設(shè)單位畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責(zé)任公司（以下簡稱“畢節(jié)醫(yī)投”）在項目無設(shè)計施工圖紙，無工程規(guī)劃許可的情況下，進(jìn)行施工招標(biāo)發(fā)包工作。在無施工許可證的情況下，就組織施工單位貴州建工集團(tuán)第四建筑工程有限責(zé)任公司（以下簡稱“第四公司”）進(jìn)場施工。報告還披露，因無施工許可證，畢節(jié)金海湖新區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)局曾于2021年11月兩次下令停工，但畢節(jié)醫(yī)投和第四公司拒不執(zhí)行。

此外，畢節(jié)醫(yī)投在沒有簽訂勘察設(shè)計合同下，僅靠口頭委托邊坡勘察單位畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責(zé)任公司（以下簡稱“畢節(jié)地基公司”）進(jìn)行邊坡支護(hù)設(shè)計。將未送審的邊坡支護(hù)施工圖提供給施工單位使用，沒有制止施工單位采用未經(jīng)專家論證的邊坡支護(hù)專項方案施工，且安排工作人員對邊坡施工產(chǎn)生的實物工程量進(jìn)行收方。同時，未委托有資質(zhì)的第三方監(jiān)測單位對邊坡進(jìn)行變形監(jiān)測。

事實上，經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，畢節(jié)地基公司并不具備承擔(dān)這一業(yè)務(wù)的能力，系超資質(zhì)承接勘察設(shè)計業(yè)務(wù)。在事發(fā)項目中，該公司勘察、設(shè)計對場地滑坡機(jī)理的判斷不準(zhǔn)確，對邊坡的支護(hù)形式建議不合理，勘察報告中未說明地質(zhì)條件可能造成的工程風(fēng)險，設(shè)計文件中也未注明涉及危大工程的重點部位和環(huán)節(jié)。另外報告深度不足，部分巖土構(gòu)成及主要強(qiáng)度參數(shù)缺乏，不滿足邊坡勘察的相關(guān)要求。后又在報告未送審，且相關(guān)參數(shù)不齊全的情況下，進(jìn)行了邊坡支護(hù)設(shè)計。

施工單位就使用這份未經(jīng)設(shè)計單位蓋章且未送審的邊坡設(shè)計施工圖進(jìn)行施工，且存在違法轉(zhuǎn)包行為。經(jīng)調(diào)查，項目邊坡支護(hù)施工不合理，分段參數(shù)不符合要求。

而對于上述亂象，監(jiān)理單位貴州百盛監(jiān)理有限公司未向有關(guān)部門報告。?

事故前7分鐘安全員曾要求撤離，卻被敷衍了事

這或許是一起本可以避免的悲劇。調(diào)查報告稱，早在2021年10月2日，該山體也曾發(fā)生過滑移情況，但這一情況當(dāng)時并未引起各方重視。

調(diào)查報告指出，貴州百盛監(jiān)理有限公司對2021年10月2日場地滑坡風(fēng)險認(rèn)識不足，監(jiān)督施工單位落實邊坡滑坡?lián)岆U工程方案不力。項目建設(shè)有關(guān)單位也未采取針對性的防范措施，“冒險蠻干”。

此外，畢節(jié)金海湖新區(qū)國土分局主要負(fù)責(zé)人也曾于2021年10月2日前往項目現(xiàn)場指導(dǎo)滑坡排險處置工作，并發(fā)現(xiàn)施工單位存在未取得建筑施工許可證擅自進(jìn)行施工作業(yè)的問題，但沒有向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門移送相關(guān)安全問題。

報告還披露，2022年1月3日18時48分——事故發(fā)生7分鐘前，施工單位安全員歐某松曾發(fā)現(xiàn)一側(cè)邊坡有掉塊現(xiàn)象，便電話通知施工員陶某組織人員撤離，隨后歐某松又在微信群里語音通知大家撤離。陶某在微信群里語音回復(fù)已組織撤離，但其實現(xiàn)場人員并未及時向安全地帶撤離。

7分鐘后，邊坡突然發(fā)生整體滑坡，滑坡量約3.5萬立方米，將現(xiàn)場17名施工人員埋壓，后14人死亡，3人受傷。

調(diào)查報告指出，施工單位第四公司和勞務(wù)分包單位貴州晟銘勞務(wù)工程有限公司（以下簡稱“貴州晟銘公司”）都存在安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位的問題。?

調(diào)查組建議追究15人刑事責(zé)任

調(diào)查報告稱，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議由貴州省應(yīng)急廳對項目施工單位第四公司處以罰款1000萬元的行政處罰。對建設(shè)單位畢節(jié)醫(yī)投、監(jiān)理單位貴州百盛監(jiān)理公司分別處以罰款600萬元的行政處罰。

此外，調(diào)查組建議貴州省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳對畢節(jié)地基公司處以吊銷工程勘察資質(zhì)證書的處罰，建議貴州省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳對項目勞務(wù)分包單位貴州晟銘公司處以吊銷建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書的處罰。

調(diào)查組還建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪，追究第四公司事故項目實際控制人趙某某、畢節(jié)醫(yī)投質(zhì)量安全部負(fù)責(zé)人馬某、畢節(jié)地基公司法定代表人劉某、貴州百盛監(jiān)理有限公司事故項目總監(jiān)理工程師葛某、貴州晟銘公司法定代表人羅某等15人刑事責(zé)任。第四公司施工員陶某，其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，但鑒于已在事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

此外調(diào)查報告稱，根據(jù)《關(guān)于在生產(chǎn)安全責(zé)任事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查中加強(qiáng)協(xié)作配合的指導(dǎo)意見（試行）》要求，對事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)單位和監(jiān)察對象的問題線索及相關(guān)材料已移送貴州省紀(jì)委省監(jiān)委。?